Акушерское пособие в родах при головном предлежании — КиберПедия

(признак Вастена, Цангемейстера)

Функциональная оценка таза проводится в конце I и/или во II периоде родов.

Признак Вастена: Роженица лежит на спине, предварительно моча выводится по катетеру, акушер кладет ладонь на лонное сочленение и продвигает руку вверх по направлению к головке.

При этом могут быть 3 варианта:

1. Пальцы, выйдя за пределы лона, соскальзывают вниз на головку (головка уходит за лоно) — признак Вастена отрицательный, несоответствия головки плода и таза матери нет.

2. Пальцы с лона переходят на головку, которая находится с лоном на одном уровне, что говорит о небольшом несоответствии головки плода и таза матери — признак Вастена вровень. Роды возможны при выраженной конфигурации головки, вероятен родовой травматизм матери и плода.

3. Пальцы, выйдя за пределы лона встречают препятствие и поднимаются вверх на головку, нависающую над лоном, что говорит о несоответствии размеров головки плода и таза роженицы — признак Вастена положительный. Роды через естественные родовые пути невозможны – разрыв матки.ятен родовой травматизм матери и плода.стерильных перчаток и инструменопер

Признак Цангейместера определяют с помощью тазомера, которым определяют два размера: одна ножка тазомера прикладывается к остистому отростку 5-го поясничного позвонка (верхнему углу ромба Михаэлиса), вторая — на головку, прижатую к лонному сочленению, а затем вторую ножку тазомера перемещают на верхний край лона (то есть, второе измерение – это наружная коньюгата).

1. Оба размера одинаковы — признак Цангейместера сомнительный — имеется небольшое несоответствие размеров головки плода и таза матери.

2. Первый размер меньше наружной конъюгаты — отрицательный признак Цангейместера – несоответствия размеров головки плода и таза матери нет.

3. Первый размер больше наружной конъюгаты — имеется несоответствие головки плода и таза матери.

Акушерское пособие в родах при тазовом предлежании

Пособие по Цовьянову при чистоягодичном предлежании.

Цель: Сохранение правильного членорасположения плода путем удерживания ножек от преждевременного разгибания (рис. 8). Предупреждение запрокидывания ручек и разгибания головки.

Техника:акушер располагает руки на ягодицах, так что большие пальцы лежат на прижатых к животу бедрах плода, а остальные пальцы — на крестцовой поверхности. Большие пальцы прижимают бедра плода к туловищу и ручкам плода, препятствую их запрокидыванию. По мере рождения плода большие пальцы передвигают ближе к вульварному кольцу. Тракции противопоказаны, так как ведут к нарушению биомеханизма родов и развитию осложнений в виде разгибания головки и запрокидывания ручек.

Классическое акушерское пособие — сумма манипуляций для освобождения плечевого пояса и последующей головки плода (рис. 9).

Показания: отсутствие продвижения туловища после рождения до нижнего угла лопаток в течение 2-3 минут (как правило, вследствие запрокидывания ручек).

Техника:

Первый момент — освобождение заднего плечика и ручки.

Для этого плод захватывают рукой за обе голени, а туловище приподнимают вверх и отводят в сторону, пока ножки не займут положение, параллельное паховому сгибу, противоположному стороне освобождаемой ручки.

После этого два или четыре пальца вводят в родовые пути со стороны той половины крестцовой впадины, к которой обращена спинка плода, до тех пор, пока они не дойдут до плечика плода, обогнув его до локтевого сустава. Сгибают руку в этом суставе и, надавливая на предплечье, выводят ее из родовых путей по передней поверхности грудной клетки плода умывательным движением.

Если невозможно освободить сразу заднюю ручку, то производится поворот плода на 180 градусов и передняя ручка переводится в заднюю. Если ротация безуспешна, то ручку экстрагируют захватыванием пальцев, при этом часто наблюдаются переломы плеча. Одновременно с выведением задней ручки передняя часто рождается сама. Если этого не произошло, приступают ко второму моменту освобождения плечевого пояса.

Рис. 8.Пособие по Цовьянову.

Второй момент — освобождение переднего плечика и ручки.

Для освобождения передней ручки ее необходимо перевести в заднюю путем поворота плода на 180 градусов так, чтобы затылок и спинка прошли под лонным сочленением. С этой целью захватывают обеими руками туловище с родившейся ручкой в области грудной клетки и поворачивают его в косой размер таза, противоположный тому, в котором оно находится. При этом нужно следить за тем, чтобы спинка, а, следовательно, и затылок были обращены кпереди к лону.

Рис. 9. Классическое акушерское пособие

Третий момент — выведение головки плода (метод Морисо-Левре-Лашапель и Смелли-Файта).

Освобождение последующей головки — слагается из двух этапов: сгибания головки и ее выведения из половой щели.

Плод располагается на предплечье врача с перекинутыми по обе стороны его ножками. Указательный и средний пальцы той же руки осторожно прижимают к верхней челюсти по сторонам носика, средний палец приставляют к подбородку, одноименные пальцы второй руки прижимают к плоду, причем средним пальцем надавливают на затылок, а остальные два пальца вилообразно располагают по бокам шеи, не надавливая на ключицы. Ладонь плотно прилегает к спинке плода. Тракции в этой позиции вниз осуществляются до момента фиксации подзатылочной области под симфизом. После этого палец, приставленный к подбородку, бережно приближает его к грудке плода, приставленный же к затылку — давит на затылок. Такое сочетанное воздействие на головку заставляет ее совершить сгибание.

Одновременно с этим при том же положении рук врача осуществляется и второй момент операции — прорезывание головки. Для этого после фиксации подзатылочной ямки производят влечение головки книзу и кпереди.

Рис. 10. Пособие по Морисо-Левре-Ляшапель.

Осмотр мягких родовых путей производят в малой операционной у всех перво- и повторнородящих при хорошем освещении, при помощи влагалищных зеркал. Родильница укладывается на гинекологическое кресло. Осуществляется обработка наружных половых органов дезинфицирующим раствором. Осматривают стенки влагалища и шейку матки. Шейку матки обнажают при помощи зеркал и затем ее захватывают окончатыми щипцами сначала за переднюю губу, затем, перекладывая их и растягивая края, осматривают ее на всем протяжении через каж­дые 2 см.

Восстановление шейки матки при ее разрыве. Накладывают однорядный шов синтетической или кетгутовой нитью. Швы накладываются на 1,5-2 см от краев разрыва, через все слои шейки матки со стороны влагали­ща, начиная от верхнего края разрыва по направлению к наружному зеву шейки матки, причем первая (провизорная) лигатура накладывается несколько выше места разрыва.

Зашивают шейку матки обычно без обезболивания. В отдельных случаях при разрывах шейки матки II и III степени можно исполь­зовать внутривенный наркоз (кетамин и др.) или эпидуральную анестезию. При разрыве шейки матки III степени показано ручное обследование стенок полости матки.

Разрывы влагалища чаще всего являются продолжением раз­рывов промежности, но могут наблюдаться и изолированные раз­рывы влагалища. Поэтому стенки влагалища должны быть ос­мотрены даже при незначительном кровотечении и обязательно за­шиты кетгутовыми швами. Иногда разрывы влагалища могут быть глубокими и проникать до околовлагалищной и даже околоматоч­ной клетчатки. Зашивание таких разрывов технически трудно и требует хорошего знания анатомии. При таких глубоких разрывах могут образоваться гематомы, возможно их инфицирование.

Заши­вание производят в условиях опе­рационной при соблюдении всех правил асептики и антисептики. Подготовка операционного поля и рук хирурга и ассистентов проводит­ся по принятым в хирургии прави­лам.

При I и II степенях разрыва промежности за­шивание проводят чаще под мест­ной инфильтрационной или пудендальной анестезией (новокаином, лидокаином), при III степени — показа­но общее обезболивание.

При разрыве промежности I степени на верх­ний угол раны накладывают кетгутовый шов, концы нитей захваты­вают зажимом и оттягивают кверху. Накладывают зажимы на края ра­ны в области перехода слизистой влагалища в кожу промежности. Рану раскрывают, высушивают тампонами и осматривают. Размозженные участки краев раны иссекают. Затем на расстоянии 1 см друг от друга накладывают отдель­ные кетгутовые швы на слизистую влагалища. Причем иглу необ­ходимо проводить под всей раневой поверхностью, так как в про­тивном случае будут оставаться пространства, где скапливается кровь, мешающая заживлению. Края кожной раны сое­диняются подкожным косметическим швом (кетгут, викрил, дексон), в редких случаях – отдельными шелковыми швами. Линия швов обрабатывается йодом или йодонатом.

При разрыве промежности II степени сначала накладывают кетгутовый шов на верхний угол разрыва слизистой влагалища. За­тем несколькими отдельными кетгутовыми швами соединяют разорванные мышцы промежности (леваторопластика). Далее зашивание производят так же, как и при разрыве I степени.

Применяют также методику послойного зашивания раны промежности путем наложения непрерывного кетгутового шва. С этой целью используют хромированный кетгут или нити из синтетического рассасывающегося материала на атравматичных иглах (дексон, викрил).

Зашивание раны промежности можно также производить по методу Шуте (1959). Зашивание производится нехромированным кетгутом. Швы накладывают сверху вниз на расстоянии 1 см друг от друга. Благодаря методике наложения швов по Шуте в толще промежности не образуется узлов и все слои приходят в плотное соприкосновение. При наложении швов по Шуте узлы на промежности отпадают самостоятельно.

Зашивание разрыва III степени является ответственной операцией, требующей точной ориентировки и высокой оперативной техники, по­этому она должна производиться опытным хирургом.Сначала зашивают стенку пря­мой кишки отдельными синтетическими швами с захватыванием слизистого и мышечного слоев кишки и завязы­ванием лигатур в просвете кишки. Затем меняют перчатки, отыскивают концы разорвав­шегося сфинктера прямой кишки и сшивают их нерассасывающимися швами. Далее накла­дывают швы в том же порядке, что и при разрывах II степени.

Реанимация новорожденного

Реанимация новорожденного проводится при асфиксии новорожденного. Оценка по Апгар при этом составляет 1-6 баллов. Средняя степень легочно-сердечной депрессии соответствует 4-6 баллам; 1-3 балла — тяжелой депрессии. Оценка по шкале Апгар 0 баллов расценивается как мертворождение.

При оказании помощи новорожденному в родильном зале важно соблюдать последовательность в выполнении комплекса мероприятий: во-первых, прогнозирование реанимационных мероприятий и подготовку к ним; во-вторых, восстановление проходимости дыхательных путей, адекватного дыхания и сердечной деятельности. Затем решается вопрос о применении лекарственных средств.

Перед проведением реанимации руки тщательно моют с мылом и щеткой, обрабатывают антисептиком и надевают перчатки. Фиксируется время рождения ребенка. Ребенок тщательно обтирается сухой и теплой пеленкой и помещается под источник лучистого тепла. Для обеспечения проходимости дыхательных путей его можно уложить на левый бок и опустить вниз головной конец стола. Положение на спине нередко усугубляет обструкцию дыхательных путей. Отсасывают содержимое ротоглотки, а затем носовых ходов. Необходимо избегать грубой и глубокой санации ротоглотки и не ранее чем через 5 минут катетеризировать желудок и аспирировать его содержимое. При неэффективности указанных действий или мекониальной аспирации проводят санацию трахеи интубационной трубкой под контролем прямой ларингоскопии (при разрежении не более 0,1 атм). Если у ребенка после обтирания и санации не восстанавливается спонтанное дыхание, следует провести мягкую тактильную стимуляцию пяток и стоп. В случае сохранения цианоза ребенка помещают в 100% кислородную среду при газопотоке 5 мл/мин.

Первичное или вторичное апноэ, самостоятельное, но неадекватное дыхание являются показанием к переводу ребенка на искусственную вентиляцию легких.

Вентиляцию легких проводят с помощью мешка или маски. Можно использовать саморасправляющийся мешок и мешок наркозного аппарата. Головка новорожденного слегка разгибается и на лицо плотно накладывается маска, которая придерживается большим и указательным пальцами и изгибом ладони левой руки. Маска должна закрывать подбородок, рот и нос. Остальными пальцами выводится челюсть ребенка. Достаточна частота вентиляции 30-50 в 1 мин. При проведении первых вдохов используется давление 30-50 см водного столба, затем достаточно 15-20 см. Частота сердечных сокращений восстанавливается через 15-30 сек. При вентиляции мешком может появиться вздутие живота, которое исчезает после введения зонда в желудок.

Экскурсия грудной клетки и увеличение частоты сердечных сокращений свидетельствуют об эффективности проводимых мероприятий. Самостоятельное регулярное дыхание новорожденного позволяет оценить частоту сердечных сокращений (ЧСС) методом аускультации сердечных тонов, пальпации верхушечного толчка или пульса на сонных и бедренных артериях. При ЧСС менее 100 в 1 мин. продолжают проводить ИВЛ с помощью маски 100% кислородом до нормализации ЧСС. Восстановление сердечной деятельности (ЧСС более 100 в 1 мин) и продолжающийся цианоз кожи и видимых слизистых оболочек являются показанием к проведению масочной вентиляции 100% кислородом.

Неэффективность вентиляции ребенка при помощи мешка или маски на протяжении 1 минуты является показанием к интубации трахеи.

Перед интубацией выбирают трубку нужного размера в зависимости от массы тела и гестационного возраста ребенка (от 2,5 до 4,0). Эндотрахеальную трубку обрезают у отметки 13 см при интубации недоношенного ребенка. После включения освещения ларингоскопа его берут в левую руку, придерживая голову ребенка правой рукой. Клинок ларингоскопа вводится между языком и твердым небом и продвигается до основания языка. Осторожно поднимая клинок в направлении рукоятки ларингоскопа, можно увидеть голосовую щель, ограниченную голосовыми связками и надгортанником. Эндотрахеальную трубку вводят в ротовую полость с правой стороны и в момент размыкания голосовых связок при вдохе, проводя ее до отметки, показывающей необходимую глубину введения. Последовательно удаляют ларингоскоп, проводник и проверяют сжатием дыхательного мешка правильность положения эндотрахеальной трубки. Можно отметить симметричные движения грудной клетки, отсутствие движений и вздутия живота при вдохе, а во время аускультации грудной клетки — проведение дыхания с обеих сторон. Во время интубации трахеи к лицу ребенка подают поток кислорода с целью уменьшения гипоксии.

Показанием к непрямому массажу сердца является ЧСС менее 80 в 1 мин. Непрямой массаж сердца можно проводить при помощи указательного и среднего пальцев (или среднего и безымянного) или обхватыванием грудной клетки большими пальцами обеих рук. Надавливание проводится на границе нижней и средней трети грудной клетки с амплитудой 1,5-2 см и частотой 120 в 1 мин (2 надавливания в секунду).

Следующим этапом реанимационных мероприятий обеспечивается введение волемических препаратов и лекарственных средств.

Для этих целей используются растворы:

— для восполнения дефицита объема циркулирующей крови: 5% раствор альбумина, изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера;

— 4% раствор гидрокарбоната натрия;

— раствор адреналина в разведении 1:5000.

Введение волемических препаратов и лекарственных средств обычно осуществляют через катетер, находящийся в пупочной вене. Для катетеризации пупочной вены применяются пупочные катетеры 3,5-4 Fr или 5-6 Fr (№ 6 и № 8) с одним отверстием на конце. Катетер вводится на 1-2 см ниже уровня кожи. Его лучше удалить сразу же после проведения реанимационных мероприятий.

Показанием для проведения лекарственной терапии является отсутствие сердцебиения или брадикардия (ЧСС менее 80 в 1 мин) на фоне ИВЛ и непрямого массажа сердца на протяжении 30 секунд.

Адреналин можно вводить с целью увеличения силы и частоты сердечных сокращений и для снятия спазма сосудов при критических состояниях новорожденных. Его вводят через интубационную трубку либо через катетер, введенный в трубку с последующим его промыванием раствором хлорида натрия. Для более равномерного распределения в легких и достаточного всасывания адреналина некоторое время продолжают ИВЛ. Адреналин можно вводить струйно в вену пуповины и повторять введение по необходимости каждые 5 минут.

Растворы для восполнения ОЦК применяются при острой кровопотере или гиповолемии, которые проявляются бледностью, слабым пульсом, симптомом бледного пятна более 3-х секунд, низким АД и отсутствием эффекта от реанимационных мероприятий.

Растворы вводятся в вену пуповины из расчета 10 мл/кг медленно на протяжении 5-10 минут. Эти мероприятия позволяют восполнить ОЦК, улучшить тканевой обмен и тем самым уменьшить метаболический ацидоз. Нормализация пульса, улучшение цвета кожных покровов и повышение АД свидетельствуют об эффективности инфузионной терапии. Можно повторить инфузию одного из указанных растворов при сохраняющихся признаках нарушения кровообращения.

Если у ребенка сохраняется брадикардия менее 80 уд. в 1 мин, и выявляется декомпенсированный метаболический ацидоз, в вену пуповины вводят 4% раствор бикарбоната натрия (2,5 м.экв/кг или 4 мл/кг 4% раствора). Обычно раствор гидрокарбоната натрия применяют в случаях тяжелой хронической гипоксии плода и новорожденного только на фоне успешного проведения ИВЛ.

Если при проведении первичных реанимационных мероприятий в течение 20 минут у ребенка не восстанавливается сердцебиение, то реанимационные мероприятия прекращают.

Тест основан на гипертермическом влиянии прогестерона на терморегуляторный центр гипоталамуса. Базальная температура может быть измерена в прямой кишке, во влагалище или во рту. При овуляторном цикле температурная кривая имеет две фазы. В фолликулярную фазу цикла базальная температура не превышает 37 град. С, несколько снижается перед овуляцией (на 0,2-0,3 градуса) и затем быстро (в течение 1-2 дней) повышается выше 37,0 градусов С. Разница базальной температуры в фолликулярную и лютеиновую фазы составляет 0,4-0,6 градуса. Продолжительность гипертермической (лютеиновой фазы) в норме — не менее 10 дней. Накануне менструации отмечается падение базальной температуры ниже 37,0 градусов С.

Отсутствие падения температуры во вторую половину цикла (монотонная кривая) или значительные размахи температуры как в первую, так и во вторую половину цикла с отсутствием стабильного подъема свидетельствует об ановуляции. Запаздывание подъема и кратковременность его (гипертермическая фаза в течение 2-7 дней) наблюдается при укорочении лютеиновой фазы, недостаточный подъем (на 0,2-0,3 градуса) — при недостаточной функции желтого тела.

Измерение проводится ежедневно утром, не вставая с постели, в течение 5-7 мин. на протяжении 3-4 месяцев, измеряют температуру одним и тем же термометром. Полученные данные изображают графически.

Исследование шеечной слизи.

Феномен «зрачка» связан с изменениями количества слизи в зависимости от гормональной насыщенности организма и тонуса шейки матки. Шейка матки осматривается при помощи зеркал с дополнительным освещением несколько раз в течение цикла. В лучах света наружный зев с выступающей каплей слизи кажется в темноте и напоминает зрачок. Оценку производят по трехбалльной системе: наружный зев в виде небольшой точки или полосы-1 балл( ); открытие наружного зева на 0,2-0,25 см — 2 балла( ); на 0,3-0,35 см — 3 балла( ).

После овуляции, с уменьшением секреции эстрогенов симптом ,,зрачка” постепенно ослабевает и исчезает к 20-23 дню менструального цикла. Наличие слабо выраженного феномена зрачка в течение менструального цикла свидетельствует о гипоэстрогении, сохранение его в течение цикла на высоком уровне (3 балла) — о гиперэстрогении, на уровне 2 балла — о недостаточности функции желтого тела. При эктопии, эндоцервиците, старых разрывах шейки матки тест бывает не характерным.

Натяжение шеечной слизитакже зависит от эстрогенной насыщенности, влияющей на уменьшение вязкости слизи и появление текучести.

Слизь забирают длинным пинцетом, который осторожно вводят в канал шейки матки. Натяжение определяется при медленном разведении браншей пинцета после его извлечения.

Длину слизистой нити измеряют в сантиметрах и оценивают по трехбалльной системе: до 6 см — 1 балл( ); до 8-10 см — 2 балла( ); более 12 см — 3 балла ( ). Максимальное натяжение слизи бывает в период овуляции.

Зондирование полости матки

Операция для определения положения и направления полости матки, ее длины и состояния рельефа стенок матки.

Показания:перед диагностическим выскабливанием, при искусственном аборте, при аномалиях развития матки, для выявления субмукозного миоматозного узла.

Противопоказания:острые и подострые воспалительные процессыполовых органов, подозрение на маточную беременность.

Техника операции:

После обработки наружных половых органов шейку матки обнажают при помощи зеркал, влагалище и влагалищную часть шейки обрабатывают спиртом.

Пулевыми щипцами захватывают переднюю губу шейки матки, подъемник удаляют, зеркало передают ассистенту.

Левой рукой оперирующий пулевыми щипцами низводит и фиксирует шейку матки, а правой рукой берет зонд так, чтобы рукоятка его лежала свободно между большими и указательным пальцами. Водят зонд в канал шейки матки и без применения силы осторожно продвигают его в полость до дна матки. В случае препятствия при продвижении зонда меняют его направление.

По окончании зондирования извлекают зонд, снимают пулевые щипцы и влагалищную часть шейки матки смазывают йодом. По шкале маточного зонда определяют длину полости матки. Увеличение или уменьшение полости матки указывают на патологию (аденомиоз, миома матки, гипоплазия матки). Различная длина полости матки в области ее углов указывает на ее асимметрию.

Направления движения зонда определяется положением матки: положение anteversio — зонд направляется кпереди, положение retroversio — зонд направляется кзади. Рельеф стенок полости матки в норме гладкий, ровный. Плотная неровная поверхность, выдающаяся в полость, говорит о наличии субмукозной миомы. Участки мягкой консистенции подозрительны на злокачественный процесс.

При наличии аномалии развития матки определяется перегородка матки или двойная матка. Кровяные выделения во время зондирования или после него могут появиться ввиду легкого ранения ткани при полипозе, эндометрите или раке эндометрия.

Показания:маточное кровотечение, подозрение на гиперплазию или рак эндометрия

Противопоказания:острые воспалительные заболевания половых органов

Подготовка к операции:

Опорожнение кишечника и мочевого пузыря

Обработка операционного поля раствором спирта, йода

Метод обезболивания:

1. Местная инфильтрационная анестезия

2. Внутривенный наркоз

Техника операции:

Хирург левой рукой держит пулевые щипцы, которыми фиксируется шейка матки за переднюю губу на расстоянии 1 см друг от друга. Помощник держит заднее зеркало. Правой рукой хирург берет кюретку №2, инструмент должен быть направлен непосредственно в наружный зев. Для выскабливания служат острые кюретки. Кюретку следует всегда держать «легко», не захватывая ее в кулак. Введенную в цервикальный канал кюретку следует осторожно продвинуть до уровня внутреннего зева. Кюреткой необходимо обойти всю внутреннюю поверхность цервикального канала. Соскоб удаляют из цервикального канала при помощи кюретки. Полученную ткань помещают в банку с раствором формалина.

Далее следует произвести зондирование матки.

После зондирования приступают к расширению цервикального канала расширителями Гегара до №10-11. Расширители вводят, начиная с малых номеров. Расширение производится следующим образом: хирург левой рукой держит пулевые щипцы, которыми фиксируется шейка матки на расстоянии 1см друг от друга. Ассистент держит заднее зеркало. Правой рукой хирург берет расширитель, который должен быть направлен четко в наружный зев. В зависимости от положения матки, установленного внутренним исследованием, проверенного зондированием во время операции, расширитель вводят в соответствующем направлении (кпереди или кзади). Расширение нужно производить осторожно, без чрезмерного усилия. Достаточно провести расширитель за внутренний зев шейки матки. Расширитель нужно оставить в канале шейки на несколько секунд; если последующий расширитель входит с большим трудом, то следует еще раз ввести предыдущий расширитель.

После расширения цервикального канала, приступают к выскабливанию стенок полости матки. Для выскабливания стенок полости матки применяют острые кюретки разных размеров. Кюретку следует всегда держать «легко», без упора на рукоятку, не захватывая ее в кулак. В полость матки ее вводят осторожно до дна матки, затем нажимают на рукоятку кюретки, чтобы петля ее скользила по стенке матки и выводят ее к внутреннему зеву. Для выскабливания задней стенки, не извлекая кюретки из полости матки, поворачивают ее осторожно на 180°.

При проведении выскабливания нужно соблюдать определенный порядок, для того чтобы обойти кюреткой всю внутреннюю поверхность матки. Сначала обходят переднюю стенку, затем переходят на заднюю, далее – на боковые стенки и углы матки. Если первые соскобы имеют вид крошковатых масс, характерных для распадающейся раковой ткани, выскабливание нужно прекратить. Соскоб удаляют из полости матки при помощи кюретки. Полученный материал из полости матки помещают в другую банку с формалином и отправляют на гистологическое исследование. После окончания выскабливания снимают пулевые щипцы, обрабатывают шейку матки спиртом или йодом, извлекают заднее зеркало.

Удаление полипа цервикального канала

Хирург левой рукой держит пулевые щипцы, которыми фиксируется шейка матки за переднюю губу на расстоянии 1 см друг от друга. Помощник держит заднее зеркало. Полип цервикального канала пересекают у основания или захватывают зажимом Кохера и откручивают вращением в одном направлении. После удаления полипа производят выскабливание цервикального канала.

Удаление остатков плодного яйца при

Неполном выкидыше

Удаление остатков плодного яйца при неполном выкидыше несколько отличается от выскабливания при отсутствии беременности. Во-первых, при неполном выкидыше, цервикальный канал чаще открыт, во-вторых, — матка увеличена, стенки ее размягчены, в-третьих, — наибольшее число выкидышей относится к так называемым инфицированным абортам. Для удаления частей плодного яйца приходится, в отличие от выскабливания, прибегать к помощи абортцанга. При этом не следует входить абортцангом или корнцангом дальше внутреннего зева. Этими инструментами следует захватывать видимые либо находящиеся около внутреннего зева части плодного яйца. Не следует входить абортцангом в полость матки до ее дна, так как можно перфорировать полость матки и захватить инструментом сальник или петлю кишки.

При неполном выкидыше не рекомендуется пользоваться маленькими кюретками во избежание перфорации матки.

Показания:киста или опухоль яичника, тубоовариальное образование воспалительной этиологии, другие показания или интраоперационные ситуации.

Этапы удаления придатков:

1. Обработка операционного поля.

2. Лапаротомия.

3. Осмотр органов малого таза.

4. Зажим Кохера или Микулича накладывают на собственную связку яичника, маточный отдел трубы, воронко-тазовую связку.

5. Ткани между зажимами пересекают ножницами или скальпелем.

6. Культи связок прошиваются крепкими кетгутовыми или викриловыми лигатурами и тщательно обвязываются.

7. Для перитонизации используется круглая связка, брюшина которой подшивается к остатку заднего листка широкой маточной связки и к углу матки непрерывным кетгутовым или викриловым швом.

8. Зашивание передней брюшной стенки.

Обследование молочных желез

Осмотр и пальпацию молочных желез осуществляют в положении стоя, затем лежа в первую фазу менструального цикла при поднятых и опущенных руках. Обращают внимание на состояние кожных покровов и сосков, наличие втяжений или выбуханий.

Пальпацию вначале осуществляют поверхностно, затем более глубоко от периферии к центру, по часовой стрелке. Стараются выявить узловые образования, оценить их размер, количество, плотность, однородность, подвижность, связь с подлежащими тканями и кожей. Пальпируют регионарные лимфоузлы (надключичные, подключичные, подмышечные).

Определяют наличие или отсутствие отделяемого из сосков при надавливании на околососковое поле. При получении отделяемого из молочных желез оценивают его цвет, консистенцию и характер, а также помещают каплю выделений на предметное стекло, размазывают ее другим стеклом и, после высушивания, отправляют для исследования в цитологическую лабораторию. Обычно готовят не менее 3 мазков, чтобы получить максимум информации о различных отделах системы млечных ходов.

ПЛАН КЛИНИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ РОДОВ

I. Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество

2. Возраст

3. Профессия

4. Дата и час поступления

5. Дата и час курации

6. Жалобы при поступлении и на момент курации

II. Анамнез

1. Анамнез жизни (включая условия труда и быта)

2. Наследственность (в том числе наличие многоплодной беременности у родителей и ближайших родственников)

3. Перенесенные общие заболевания

4. Аллергологический анамнез

5. Менструальная функция: в каком возрасте началась менструация, когда установилась, по сколько дней, через какое время, количество теряемой крови (обильные, умеренные, скудные), болезненность.

6. Половая жизнь: с какого возраста начало, какой брак по счету, регистрация брака, возраст мужа и сведения о его здоровье, группа крови, резус фактор мужа. Контрацепция.

7. Перенесенные гинекологические заболевания, в том числе лечение и его результат.

8. Репродуктивная функция: перечислить все беременности в хронологическом порядке, чем они закончились.

· В отношении родов указать: нормальные или патологические, какие были осложнения течения беременности, родов, послеродового периода, оперативные вмешательства, наличие родового травматизма, масса и рост новорожденных, развитие детей.

· В отношении прерывания беременности: сроки прерывания, причина, самопроизвольный или искусственный аборт, наличие осложнений в послеабортном периоде.

9. Течение настоящей беременности:

· Дата последней менструации (начало и конец)

· Дата первого шевеления плода

· Течение настоящей беременности по триместрам: учитывая сведения из женской консультации (когда и при каком сроке, данные анализов крови и мочи в динамике, динамика АД, группа крови, резус-фактор, наличие резус-антител, реакция Вассермана, ВИЧ, гепатиты, обследование на инфекции, консультации специалистов, наличие амбулаторного лечения, по поводу чего, стационарное лечение – срок, где, повод, психопрофилактическая подготовка к родам, дата предоставления дородового отпуска).

· Течение беременности с момента поступления до начала курации.

10. Течение родов:

· Период раскрытия, начало схваток, динамика развития родовой деятельности, продвижения предлежащей части плода, функциональное состояние плода в родах, время излития околоплодных вод, биомеханизм родов. Второй период родов: начало, характеристика потуг, продвижение предлежащей части, состояние плода.

· Третий период родов – признаки отделения плаценты, механизм отделения плаценты, продолжительность, осмотр последа, кровопотеря в родах.

· Осмотр мягких родовых путей, наличие родового травматизма, ушивания.

· Данные о новорожденном, оценка по Апгар, рост, масса плода, первичный туалет новорожденного.

· Течение раннего послеродового периода.

III. Объективное исследование (в момент начала курации)

Общее обследование

Общее состояние. Т тела, кожные покровы, пигментация. Расширение вен. Наличие отеков. Форма живота. Наличие стрий беременной. Молочные железы. Соски. Щитовидная железа.

Органы дыхания

Органы кровообращения

Органы мочевыделения

Нервная система и органы чувств

Органы пищеварения.

Специальное акушерское обследование

· Размеры таза – пельвиометрия.

· Крестцовый ромб (форма, размеры)

· Индекс Соловьева

· Высота стояния дна матки над лоном

· Окружность живота

· Длина плода, прямой размер головки тазомером. Предполагаемая масса плода.

· Приемы Леопольда: высота стояния дна матки, что находится в дне матки, положение, позиция и вид позиции плода, предлежание плода и отношение предлежащей части плода к входу в малый таз.

· Состояние пола: сердцебиение плода.

· Родовая деятельность: наличие схваток, их продолжительность, сила, частота.

· Данные осмотра наружных половых путей.

· Влагалищное исследование: влагалище, шейка матки (сохранена или сглажена), плодный пузырь, предлежащая часть, отношение ко входу в малый таз, биомеханизм родов, диагональная конъюгата, костные таз, мыс достижим или нет, выделения.

3.Лабораторные данные.

IV. Диагноз и его обоснование

В диагнозе отражается наличие беременности, срок ее. Положение плода, предлежание, позиция, вид. Период родов. Осложнения беременности. Заболевания, не связанные с беременностью. (обоснование диагноза проводится по каждой формулировке).

V. Этиология и патогенез. Излагается при наличии патологии беременности или родов применительно к курируемой.

VI. План ведения. После изложения диагноза и его обоснования – составляется план ведения беременности, после 36 недель беременности – план ведения родов, отражающий основные моменты в соответствии с диагнозом, требующие своевременной коррекции, наблюдения, прогноз родов.

VII. Анализ течения родов. Раздел излагается в такой последовательности: если роды произошли до момента курации, то они описываются в анамнезе; если же роды произошли после начала курации, то анализ в «Дневнике» после описания родов.

VIII. Дневник курации.

IX. Эпикриз (в виде краткого резюме).

ПЛАН КЛИНИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ В ГИНЕКОЛОГИИ

I. Паспортная часть

1. Ф.И.О

2. Возраст

3. Профессия

4. Адрес

5. Время поступления

6. Дата начала курации

II. Жалобы (на момент курации)

III. Анамнез

1. Наследственность

2. Перенесенные общие заболевания.

3. Аллергологический анамнез

4. Гормонотерапия

5. Гемотрансфузии

6. Менструальная функция

а) время появления первой менструации;

б) через какое время установились, если сразу не установились, то за этот период какой имели тип и характер;

в) тип менструаций: продолжительность, через какое время наступают;

г) характер менструаций: количество крови (обильные, умеренные, скудные); болезненные или безболезненные.

Если болезненные, то время появлений болей (до менструации, в первые дни) и их продолжительность.

Характер болей: схваткообразные, постоянные, ноющие и т.п.;

д) изменилась ли менструация после начала половой жизни, после родов, в чем выразились изменения;

е) дата последней нормальной менструации (начало и конец ее). Если она не была нормальной, то чем отличалась от нормальной.

7. Секреторная функция (выделения):

а) когда появились выделения;

б) количество (обильные, умеренные, скудные);

в) постоянные или периодические выделения. Если периодические, то связаны ли с менструацией;

г) характер выделений — цвет (белый, желтый, зеленый, кровянистый); запах (без запаха, с резким запахом);

раздражают ли окружающие ткани; консистенция (жидкие, густые, творожистые).

8. Половая жизнь:

а) начало половой жизни;

б) живет ли регулярно половой жизнью;

в) имеет ли случайные половые связи;

г) боли при сношении;

д) кровь после сношения;

е) предохранение от беременности.

9. Детородная функция:

а) через какое время после начала половой жизни наступила беременность (была ли в течение этого времени контрацепция);

б) сколько было беременностей. Перечислить все беременности в хронологическом порядке, как каждая из них протекала. В отношении родов указать нормальные или патологические, были ли акушерские операции, течение послеродового периода, жив ли ребенок.

В отношении абортов указать самопроизвольный или искусственный, при каком сроке произошел или произведен аборт. При самопроизвольном или внебольничном аборте отметить: было ли последующее выскабливание стенок полости матки. Выяснить и отметить осложнения при производстве аборта. Течение послеабортного периода.

10. Перенесенные гинекологические заболевания (в том числе лечение и его результат).

11. История развития данного заболевания.