Образец заявления на оплату больничного листа —

Iii. заполнение сведений о получателе пособия и иных сведений

3.1. В графе 1 «N п/п» проставляется порядковый номер получателя соответствующего вида пособия.

3.2. «Сведения о получателе пособия»:

в графе 2 «Фамилия» полностью указывается фамилия получателя пособия по временной нетрудоспособности, по беременности и родам (для женщин, находящихся в отпуске по беременности и родам), единовременного пособия при постановке на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности (для женщин, вставших на учет в медицинских организациях при сроке беременности до 12 недель) (далее — пособие), в соответствии с документом, удостоверяющим личность;

в графе 3 «Имя» полностью указывается имя получателя пособия в соответствии с документом, удостоверяющим личность;

в графе 4 «Отчество» полностью указывается отчество получателя пособия в соответствии с документом, удостоверяющим личность. В случае отсутствия отчества у получателя пособия в данной графе проставляется прочерк;

в графе 5 «Дата рождения» указывается дата рождения получателя пособия в соответствии с документом, удостоверяющим личность;

в графе 6 «Адрес регистрации» на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту пребывания, временного проживания, указывается место регистрации по месту жительства, по месту пребывания, временного проживания (почтовый индекс, наименование городского или сельского поселения, улицы, номер дома, корпуса, квартиры) получателя соответствующего вида пособия;

в графе 7 «Адрес места фактического проживания» указывается адрес места фактического проживания получателя пособия.

В случае если по выбору получателя пособие должно перечисляться на банковский счет, в данной графе проставляется прочерк;

в графе 8 «ИНН» указывается идентификационный номер налогоплательщика — получателя пособия по временной нетрудоспособности, который проставляется из документа, подтверждающего постановку данного физического лица на налоговый учет в налоговом органе.

В случае отсутствия у получателя пособия по временной нетрудоспособности идентификационного номера налогоплательщика, а также для получателей пособия по беременности и родам и единовременного пособия при постановке на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности в указанной графе проставляется прочерк;

в графе 9 «СНИЛС» указывается страховой номер индивидуального лицевого счета, получателя соответствующего вида пособия.

3.3. «Документ, удостоверяющий личность»:

в графе 10 «серия» указывается серия документа, удостоверяющего личность получателя пособия;

в графе 11 «номер» указывается номер документа, удостоверяющего личность получателя пособия;

в графе 12 «дата выдачи» указываются число, месяц и год выдачи документа, удостоверяющего личность получателя пособия.

3.4. «Документ, подтверждающий постоянное или временное проживание (пребывание) на территории Российской Федерации»:

в графе 13 «наименование документа» указывается наименование документа, подтверждающего постоянное или временное проживание (пребывание) <2> иностранного гражданина или лица без гражданства на территории Российской Федерации (вид на жительство, разрешение на временное проживание (пребывание);

в графе 14 «серия и номер» указываются через запятую серия и номер вида на жительство или разрешения на временное проживание (пребывание);

в графе 15 «дата выдачи (продления)» указываются число, месяц и год выдачи вида на жительство или разрешения на временное проживание (пребывание).

Для получателей пособия, являющихся гражданами Российской Федерации, в указанных графах проставляется прочерк;

в графе 16 «Форма листка нетрудоспособности» указывается форма представленного застрахованным лицом для назначения и выплаты пособия по временной нетрудоспособности, по беременности и родам листка нетрудоспособности: «на бумажном носителе — листок нетрудоспособности», «в форме электронного документа — электронный листок нетрудоспособности» <3>.

3.5. «Листок нетрудоспособности (электронный листок нетрудоспособности)»:

в графе 17 «номер» указывается номер листка нетрудоспособности либо номер электронного листка нетрудоспособности, предъявляемого к оплате. В случае, если к оплате предъявляется листок нетрудоспособности либо электронный листок нетрудоспособности, являющийся продолжением ранее выданного листка нетрудоспособности (сформированного электронного листка нетрудоспособности), в данной графе в скобках указывается также номер предыдущего листка нетрудоспособности (электронного листка нетрудоспособности), в продолжение которого выдан листок нетрудоспособности (сформирован электронный листок нетрудоспособности), представленный к оплате;

в графе 18 «дата выдачи (формирования)» проставляются число, месяц и год выдачи листка нетрудоспособности (формирования электронного листка нетрудоспособности), предъявляемого к оплате.

3.6. В графе 19 «Причина нетрудоспособности» через запятую проставляются код, дополнительный код, а также код изменения — в случае изменения причины временной нетрудоспособности, указанный в соответствующих ячейках листка нетрудоспособности (электронного листка нетрудоспособности).

3.7. В графе 20 «Уход за больным членом семьи, возраст, родственная (семейная) связь» указываются фамилия и инициалы больного члена семьи, за которым осуществляется уход, его возраст, родственные (семейные) связи, в соответствии с листком нетрудоспособности (электронным листком нетрудоспособности).

При временной нетрудоспособности застрахованного лица, а также для получателей пособия по беременности и родам и единовременного пособия при постановке на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности в указанной графе проставляется прочерк.

3.8. В графе 21 «Период нахождения в стационаре (в условиях дневного стационара) с больным ребенком» проставляются число, месяц и год начала и окончания пребывания получателя пособия по временной нетрудоспособности в стационаре (в условиях дневного стационара) медицинской организации в соответствии с листком нетрудоспособности (электронным листком нетрудоспособности).

При временной нетрудоспособности застрахованного лица, амбулаторном лечении заболевшего ребенка, а также для получателей пособия по беременности и родам и единовременного пособия при постановке на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности в указанной графе проставляется прочерк.

3.9. В графе 22 «Период освобождения от работы» указываются число, месяц и год начала и окончания временной нетрудоспособности, отпуска по беременности и родам, указанные в листке нетрудоспособности (электронном листке нетрудоспособности).

3.10. В графе 23 «Дата выхода на работу» указываются число, месяц и год, с которого получатель соответствующего вида пособия должен приступить к работе в соответствии с листком нетрудоспособности (электронным листком нетрудоспособности).

3.11. В графе 24 «Дата регистрации документов в бюро МСЭ» проставляются число, месяц и год регистрации документов в учреждении медико-социальной экспертизы, указанные в листке нетрудоспособности (электронном листке нетрудоспособности), при направлении получателя пособия по временной нетрудоспособности на освидетельствование в указанное учреждение.

В иных случаях в данной графе проставляется прочерк.

3.12. В графе 25 «Заключение бюро МСЭ (установлена или изменена группа инвалидности)» проставляется значение «да» при установлении или изменении группы инвалидности получателя пособия по временной нетрудоспособности согласно отметке в листке нетрудоспособности (электронном листке нетрудоспособности). В иных случаях в данной графе проставляется прочерк.

3.13. «Справка о постановке на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности»:

в графе 26 «дата выдачи» проставляются число, месяц и год выдачи справки о постановке на учет в медицинской организации в ранние сроки беременности;

в графе 27 «номер» проставляется номер справки о постановке на учет в медицинской организации в ранние сроки беременности.

В иных случаях в указанной графе проставляется прочерк.

3.14. В графе 28 «Нарушение режима» проставляются код, число, месяц и год, указанные соответственно в строках «Отметки о нарушении режима» и «Дата» листка нетрудоспособности (электронного листка нетрудоспособности). При наличии уважительных причин нарушения получателем пособия по временной нетрудоспособности режима, предписанного лечащим врачом, или неявки в назначенный срок на врачебный осмотр либо на проведение медико-социальной экспертизы в скобках дополнительно указываются уважительная причина и документ, ее подтверждающий. В иных случаях в указанной графе проставляется прочерк.

3.15. «Продолжительность страхового стажа»:

в графе 29 «всего» указывается общая продолжительность страхового стажа, исчисленного в соответствии с Правилами подсчета и подтверждения страхового стажа для определения размеров пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, утвержденными приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 9 сентября 2020 г. N 585н <4>;

в графе 30 «в том числе нестраховые периоды» указывается продолжительность периодов прохождения с 1 января 2007 г. военной службы, а также иной службы, предусмотренной Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 г. N 4468-1 «О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, Федеральной службе войск национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, и их семей» <5>.

В случае учета таких периодов, имевших место до 1 января 2007 г., при определении продолжительности страхового стажа в соответствии со статьей 17 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» <6> (далее — Федеральный закон N 255-ФЗ), а также в случае отсутствия таких периодов в данной графе ставится прочерк.

3.16. В графе 31 «Срок действия трудового договора менее 6 месяцев» проставляются число, месяц и год начала и окончания срочного трудового договора (срочного служебного контракта), заключенного на срок до шести месяцев.

В случае, если заболевание или травма получателя пособия по временной нетрудоспособности наступили в период со дня заключения трудового договора до дня его аннулирования, в указанной графе проставляется дата, когда работник должен был приступить к работе.

В случае заболевания работника туберкулезом, а также в иных случаях в данной графе ставится прочерк.

3.17. В графе 32 «Условия исчисления пособий» проставляется код (при необходимости несколько кодов):

код 43 — если в соответствии с Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 г. N 1244-1 «О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС» <7>, Федеральным законом от 26 ноября 1998 г.

N 175-ФЗ «О социальной защите граждан Российской Федерации, подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении «Маяк» и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча» <8>, Федеральным законом от 10 января 2002 г.

N 2-ФЗ «О социальных гарантиях гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне» <9>, постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 27 декабря 1991 г. N 2123-1 «О распространении действия Закона РСФСР «О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС» на граждан из подразделений особого риска» <10> получатель пособия по временной нетрудоспособности или по беременности и родам имеет право на льготы при назначении и исчислении соответствующего вида пособия.

код 44 — если получатель пособия по временной нетрудоспособности приступил к работе в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях до 2007 года и продолжает работать в данных местностях. Если получатель пособия по временной нетрудоспособности не занят либо приступил к работе в указанных районах и местностях после 1 января 2007 года, а также для получателей пособия по беременности и родам и единовременного пособия при постановке на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности в данной графе указанный код не проставляется;

код 45 — если на момент наступления временной нетрудоспособности получатель пособия по временной нетрудоспособности имеет группу инвалидности. При отсутствии у получателя пособия по временной нетрудоспособности группы инвалидности, а также для получателей пособия по беременности и родам и единовременного пособия при постановке на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности в данной графе указанный код не проставляется;

код 47 — если заболевание или травма у получателя пособия по временной нетрудоспособности наступили в течение 30 календарных дней после прекращения работы по трудовому договору, служебной или иной деятельности, в течение которой он подлежит обязательному социальному страхованию;

код 48 — при уважительной причине нарушения режима (в случае если в строке листка нетрудоспособности (поле электронного листка нетрудоспособности) «Отметки о нарушении режима» проставлен соответствующий код);

код 49 — в случае, если продолжительность заболевания (за исключением заболевания туберкулезом) или травмы превышает 4 месяца подряд — для получателей пособия, имеющих инвалидность на день наступления страхового случая. Данный код не проставляется в случае указания кода «11» в строке «Причина нетрудоспособности» листка нетрудоспособности (поле электронного листка нетрудоспособности);

код 50 — в случае, если продолжительность заболевания (за исключением заболевания туберкулезом) или травмы превышает 5 месяцев в календарном году — для получателей пособия, имеющих инвалидность на день наступления страхового случая. Данный код не проставляется в случае указания кода «11» в строке «Причина нетрудоспособности» листка нетрудоспособности (поле электронного листка нетрудоспособности);

код 51 — в случае, когда получатель пособия на момент наступления страхового случая работает на условиях неполного рабочего времени (неполной рабочей недели, неполного рабочего дня).

При отсутствии оснований для проставления в указанной графе вышеназванных кодов в данной графе проставляется прочерк.

3.18. «Период простоя»:

в графе 33 «с» указываются число, месяц и год начала периода простоя в случае временной нетрудоспособности, наступившей до периода простоя и продолжающейся в период простоя;

в графе 34 «по» указываются число, месяц и год окончания периода простоя.

При наличии нескольких периодов простоя данные в указанных графах проставляются через символ «;».

3.19. «Причитается пособие за период»:

в графе 35 «с» указываются число, месяц и год начала выплаты соответствующего вида пособия за счет средств обязательного социального страхования на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством;

в графе 36 «по» указываются число, месяц и год окончания выплаты соответствующего вида пособия за счет средств обязательного социального страхования на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством.

3.20. «Расчетный период»:

в графах 37 «с» и 38 «по» указываются календарные годы, включаемые в расчетный период для исчисления пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, определяемый в соответствии с Федеральным законом N 255-ФЗ. <11>

Заявление о возмещении расходов на выплату пособия по временной нетрудоспособности

Прошу в соответствии с пунктом 8 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2021 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2020 г.

N 2375, возместить произведенные за счет собственных средств дополнительные расходы на выплату пособия по временной нетрудоспособности за первые 3 дня (в размере _____ руб. ___ коп.), обеспечение которых должно осуществляться за счет средств межбюджетных трансфертов из федерального бюджета, предоставляемых бюджету Фонда социального страхования Российской Федерации.

Сведения о получателях пособия:

Сведения о страхователе:

Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения/адрес места жительства индивидуального предпринимателя или физического лица, не признаваемого индивидуальным предпринимателем:

Банковские реквизиты для перечисления средств на возмещение расходов на выплату пособия по временной нетрудоспособности:

Документы представил:

Должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя (его уполномоченного представителя) либо фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица (его уполномоченного представителя), не признаваемого индивидуальным предпринимателем

Контактный номер телефона (с указанием кода) страхователя (уполномоченного представителя)

Отметка должностного лица территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации:

Документы принял:

Приложение N 6к приказу Фонда социального страхованияРоссийской Федерацииот 4 февраля 2021 г. N 26

Форма

Заявление о возмещении расходов на выплату социального пособия на погребение

Прошу в соответствии с пунктом 13 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2021 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2020 г. N 2375, возместить расходы на выплату социального пособия на погребение:

Сведения о получателях пособия:

N п/п

Фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего

Статус лица (код: «1» — застрахованное лицо; «2» — застрахованное лицо, несовершеннолетний член семьи которого умер)

Фамилия, имя, отчество (при наличии) получателя пособия

Статус лица (код: «1» — родитель (иной законный представитель) или иной член семьи умершего несовершеннолетнего; «2» — супруг, близкий родственник, иной родственник, законный представитель умершего или иное лицо, взявшее на себя обязанность осуществить погребение умершего)

Размер выплаченного пособия (в руб. и коп.)

1

Фамилия:

Фамилия:

Имя:

Имя:

Отчество (при наличии):

Отчество (при наличии):

СНИЛС (страховой номер индивидуального лицевого счета)

2

Фамилия:

Фамилия:

Имя:

Имя:

Отчество (при наличии):

Отчество (при наличии):

СНИЛС

3

Фамилия:

Фамилия:

Имя:

Имя:

Отчество (при наличии):

Отчество (при наличии):

СНИЛС

ИТОГО

,

Про пособия:  О сроках перечисления выплаты на детей от 8 до 17 лет - Официальный сайт администрации города Березники

Приказ фсс рф от 04.02.2021 n 26
«об утверждении форм документов, применяемых для назначения и выплаты в 2021 году территориальными органами фонда социального страхования российской федерации застрахованным лицам страхового обеспечения по… консультантплюс